의료비 부담은 누구에게나 큰 걱정거리입니다. 이러한 어려움을 겪는 분들을 위해 국가가 의료비를 지원하는 중요한 사회보장제도가 바로 '의료급여'입니다.그렇다면 의료급여 제도는 누가, 어떻게 이용할 수 있으며 어떤 지원을 받을 수 있을까요? 자세히 알아보겠습니다.
의료급여 대상자는 누구일까요?
의료급여 혜택을 받을 수 있는 대상자는 크게 1종 수급권자와 2종 수급권자로 나뉩니다.
1종 수급권자:
국민기초생활보장 수급자 중 근로무능력 가구, 희귀난치성질환 및 중증질환(암, 중증화상) 등록자, 시설 수급자 행려 환자 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5.18 민주화운동 관련자, 노숙인 등 타법 적용 대상자
2종 수급권자:
국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구 타법 수급 대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구 또는 가구원
어떻게 신청하나요?
의료급여 수급권자 신청은 주민등록상 주소지 관할 시 · 군 · 구/읍 · 면 · 동에 연중 신청할 수 있습니다.
국가유공자는 보훈지청, 국가무형문화재 보유자는 문화재청에 신청해야 합니다.
신청은 수급권자 본인의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 할 수 있습니다.
맞춤형 급여 시행 이후 기초생활보장 수급권자 신규 신청은 통합 신청이 원칙이지만, 본인 선택에 따라 급여 종류별로 신청하는 것도 가능합니다.
중요 변경 사항: 2023년 12월 29일부터는 실제 거주지가 주민등록상 주소지와 다르더라도 실제 거주지에서도 신청할 수 있게 되었습니다.
의료급여 수준과 본인부담금은 어떻게 되나요?
의료급여는 「국민건강보험 요양급여 기준」에 따른 급여 대상 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 합니다. 수급권자는 의료기관 이용 시 일부 본인부담금을 납부해야 합니다. 본인부담금은 수급권자 구분(1종/2종)과 의료기관 종류(1차/2차/3차/약국)에 따라 달라집니다.
의료급여 본인부담금 기준 (2025년)
* 보건복지부 장관이 고시하는 경증 질환으로 종합병원 이상급 기관 이용 시 약국 본인부담금은 약국 비용 총액의 3% (정률제)를 부담합니다.
본인부담금 부담 완화 제도: 본인부담 보상제 및 상한제
의료급여 수급자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 본인부담금 중 일정 기준을 초과하는 금액은 국가가 지원합니다. 본인부담 보상제를 먼저 적용한 후 본인부담 상한제를 적용합니다.
본인부담 보상제 기준:
- 1종 수급자: 매 30일간 2만원 초과 시 초과금액의 50%
- 보상 2종 수급자: 매 30일간 20만원 초과 시 초과금액의 50% 보상
본인부담 상한제 기준:
- 1종 수급자: 매 30일간 5만원 초과 시 초과금액 전액 지급
- 2종 수급자: 연간 80만원 초과 시 초과금액 전액 지급 >단, 요양병원 240일 초과 입원 시 연간 120만원 초과 시 초과금액 전액 지급
의료급여 진료 절차를 알아볼까요?
의료급여 수급자는 원칙적으로 의료기관 이용 시 정해진 절차를 따라야 합니다.
먼저 1차 의료급여기관(의원, 보건기관 등)에서 진료를 받아야 하며, 필요한 경우 의료급여 의뢰서를 받아 2차 의료급여기관(병원, 종합병원)으로 의뢰되어 진료를 받을 수 있습니다.
2차 기관에서 다시 의뢰서를 받아 3차 의료급여기관(상급종합병원)을 이용하는 순서입니다.
진료 후에는 의료급여 회송서를 통해 다시 하위 의료기관으로 회송될 수 있습니다. 이러한 의료급여 진료 절차를 지키지 않고 상위 의료기관을 이용할 경우 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 합니다. (예외적으로 절차를 따르지 않아도 되는 경우도 있습니다.)
급여일수 관리와 연장 승인
의료급여 수급자가 의료급여 혜택을 받을 수 있는 연간 급여일수에는 상한이 정해져 있습니다.
- 등록 중증 질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함): 각 질환별 연간 365일
- 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조 질환(만성고시질환): 각 질환별 연간 380일
- 그 외 기타 질환: 모두 합산하여 연간 400일
만약 불가피하게 급여일수 상한을 초과하여 의료급여가 필요한 경우에는 시장 · 군수 · 구청장의 연장 승인을 받아 75~145일을 추가로 받을 수 있습니다. 연장 승인으로 주어진 일수까지 초과하게 될 경우에는 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용하는 조건으로 조건부 연장 승인을 받아야 합니다.
의료급여 사례관리란?
의료급여 수급자의 건강 상태를 개선하고 의료기관을 적정하게 이용하도록 돕기 위해 지자체에 의료급여관리사가 배치되어 있습니다. 의료급여관리사는 수급자에게 건강 상담, 지도, 정보 제공, 필요한 자원 연계 등의 맞춤형 서비스를 제공하여 수급자의 건강한 삶을 지원합니다.
의료급여 제도는 생활이 어려운 국민들이 경제적 부담 없이 필요한 의료 서비스를 받을 수 있도록 돕는 매우 중요한 사회보장제도입니다. 본인 또는 주변에 의료급여 대상이 될 수 있는 분이 있다면 이 글에서 안내해 드린 정보를 참고하시어 해당 제도를 통해 든든한 의료 지원을 받으시길 바랍니다. 더 궁금한 점이 있으시면 가까운 시군구청 또는 읍면동 주민센터에 문의해 보세요.